Ladataan
Pääaiheet 100 tuoreinta Koronavirus Live Uutiset Urheilu Hyvä elämä Kulttuuri Näköislehti Moro Mielipiteet Tähtijutut

Kangasala sai kuolemaan johtaneesta lääkeyliannostuksesta vakavan huomautuksen avilta

Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto on antanut päätöksen Kangasalan Kukkiakodon tehostetun palveluasumisen yksikössä toukokuussa 2018 tapahtuneesta lääkeyliannostuksesta ja asiakkaan kuolemasta. Päätöksellään aluehallintovirasto antaa Kangasalan kaupungille huomautuksen vakavasta lääkepoikkeamasta ja sen epäasianmukaisesta hoitamisesta. Aluehallintoviraston perustelujen mukaan lääkehoitovirheen tultua ilmi asiassa ei ole toimittu asianmukaisesti muun muassa kirjaamisen ja lääkärille ilmoittamisen osalta. Päätöksessään aluehallintovirasto toteaa, että Kangasalan kaupunki on tapahtuneen jälkeen puuttunut omavalvonnan keinoin yksikön lääkehoidon ongelmiin ja tehnyt useita asiakasturvallisuutta parantavia muutoksia lääkehoitoon. Ei omaa vastuuhenkilöä ja perehdyttämisessä puutteita Aluehallintovirasto on tehnyt valvontakäynnin Kukkiakotoon 6. kesäkuuta 2019. Käynnillä on tarkastettu yksikön työntekijöiden lääkeluvat. Lääkeluvat ovat olleet kunnossa, mutta lomakkeiden täyttämisessä on ilmennyt puutteita, mistä johtuen aluehallintovirasto on päättänyt jatkaa valvontaa lääkehoidon osalta. Käynnillä on kiinnitetty huomiota myös siihen, että Kukkiakodossa ei ole ollut omaa vastuuhenkilöä, vaan tehtäviä ovat muiden yksiköiden vastuuhenkilöt hoitaneet sijaisjärjestelyin. Tästä johtuen myös perehdyttämisessä on esiintynyt puutteita. Kukkiakodossa on ollut oma vastuuhenkilö elokuusta 2019 lukien, ja sen myötä myös perehdytykseen liittyvät puutteet on pystytty korjaamaan. Yksiköstä vastaava on lisäksi päivittänyt yksikön omavalvontasuunnitelman. Omavalvontasuunnitelma on päivitetty toukokuussa 2019, mutta lääkehoidon osalta siinä on todettu edelleen päivittämistarvetta. Henkilöstömäärä täytti vähimmäistason Kukkiakodon henkilöstöresurssi on ollut kesällä 2019 niukka, mutta täyttänyt suosituksen mukaisen vähimmäistason. Kukkiakodon asiakaspaikkoja on jätetty kesällä 2019 täyttämättä. Päätöksessään aluehallintovirasto toteaa, että Kukkiakodon henkilöstöresurssi on riittävä nykyisten asukkaiden määrään ja palvelutarpeeseen nähden. Lisäksi todetaan, että yksikön sairaanhoitajaresurssi on vahva ja avustavan henkilöstön määrä riittävä. Kangasalan kaupunki on ryhtynyt useisiin asiakasturvallisuutta parantaviin toimenpiteisiin varmistaakseen, ettei vastaavan kaltainen vakava lääkepoikkeama pääse toistumaan Kukkiakodossa tai muussakaan kaupungin asumispalveluyksikössä. Tämä todetaan myös aluehallintoviraston päätöksessä. 10-kertaisesti oksikodonilääkettä Kukkiakoto on Kangasalan sosiaali- ja terveystoimen alainen tehostetun palveluasumisen yksikkö Pälkäneen Luopioisissa. Virhe lääkkeiden annostelussa tapahtui toukokusssa 2018, kun vanhukselle annettiin keskushermostoon vaikuttavaa lääkettä. Hän kuoli viisi päivää myöhemmin. Kaupunki ei kertonut tapahtumapaikkaa oma-aloitteisesti julkisuuteen, koska se halusi suojata yksikköä, sen henkilöstöä ja menehtyneen henkilön omaisia. Vanhuksen omaiset astuivat kuitenkin oma-aloitteisesti julkisuuteen asiassa. Huomattava oksikodonin yliannostus myötävaikutti Potilasvakuutuskeskuksen mukaan menehtyneen iäkkään mieshenkilön kuolemaan. Kangasalan kaupungin vanhustenhuoltoyksikkö Kukkiakodossa asunut mies sai 15. ja 16. toukokuuta 2018 niskakipuihin kaksi kertaa kymmenkertaisen annoksen oksikodonilääkettä. Lääke olisi tullut antaa viiden milligramman kerta-annoksena, mutta asiakas sai lääkettä kaksi kertaa 50 milligramman kerta-annokset. Luopioisten lääkeyliannostus: oksikodonin 10-kertaiset annokset myötävaikuttivat kuolemaan